Oculoplàstia – Vies lacrimals

Consideracions anatòmiques

La llàgrima es produeix en unes glàndules que tenim a sota de la cella ,i amb el parpelleig lubrica el ull. Desprès aquesta llàgrima se evacua del ull per mitjà de la via llagrimall, que és un sistema per eliminar la llàgrima del ull.

La via llagrimall està formada per:
Els canalicles llagrimalls son la part palpebral de la via, tenen un trajecte vertical de uns 2 mm i un horitzontal de uns 8 mm, per ajuntar-se en el canalicle comú (90% de casos) o desembocar directament en el sac llagrimall (10% restant). El flux de la llàgrima es realitza bàsicament per el canalicle inferior (80-90%), metre’s per el superior tan sols entre el 10-20%, encara que en absència del canalicle inferior aquest percentatge pot ser superior.

El sac llagrimall consisteix en una dilatació de la via que medeix entre 12 i 15 mm de longitud. En ell s’inserien fibres del muscle orbicular preseptal, que al contraure’s van a provocar una pressió negativa en el sac que succionarà la llàgrima de la superfície ocular. Sincrònicament a la del preseptal, es produeix la contracció del muscle orbicular pretarsal que provoca el tancament palpebral que també empeny a llàgrima cap el sac. Per tant, el muscle orbicular té un paper primordial en la fisiologia llagrimall.

El sac llagrimall s’estreny per formar el conducte llagrimo-nasal que té un trajecte inicial intraòssi de 12 mm per desembocar en el meat inferior nasal després de 5 mm de porció membranosa.

En el interior de la via existeixen una sèrie de replecs valvulars que son responsables de que el flux de la llàgrima sigui tan sols en sentit inferior, impedint així el reflux. Les més importants son la vàlvula de Rossenmüeller entre el canalicle comú i el sac llagrimall, i la de Hasner entre el conducte llagrimo nasal i la fosa nasal.

Com explorar la permeabilitat de les vies llagrimals

Disposem de nombrosos exàmens tant per diferenciar si es tracta de una obstrucció anatòmica o funcional, com per saber la localització i la naturalesa de la mateixa.
Els principals exàmens de permeabilitat son el test de desaparició de colorant, el test de Jones I i II i el test del rentat de les vies.
En la nostra experiència diària és aquest últim el que realitzem de forma rutinària, ja que ens aporta dades tant de la obstrucció o no de les vies, com la localització de la obstrucció.

Per fer un rentat de la via llagrimall, utilitzarem una xeringa de 5 ml amb sèrum fisiològic i una cànula de irrigació llagrimall de 25 a 27 G. Després d’aplicar anestèsia tòpica, procedim a la canalització del canalicle inferior amb la cànula en sentit vertical 2 mm girant aleshores la cànula 90º per recórrer el trajecte horitzontal del canalicle en direcció al ala nasal. En condicions normals arribarem a ella al notar un topall dur (ossi) procedint ales hores a la irrigació de la via. Quant aquesta és permeable el pacient notarà la arribada del líquid a la fosa nasal

A vegades en el trajecte de la canalització trobem un topall tou, abans d’arribar al ala nasal, que ens indica una obstrucció alta de la via, podent ser del canalicle inferior o del canalicle comú.La injecció de sèrum ens orientarà sobre el lloc de la obstrucció ja que si reflueix per el canalicle superior indicarà una obstrucció del canalicle comú i en la mateixa exploració per el canalicle superior resultarà també amb el mateix topall i reflux per el canalicle inferior. Ans al contrari, quant la obstrucció està en el canalicle inferior, el reflux de sèrum es produirà per el mateix canalicle i la exploració del superior serà completament normal.

La majoria de les obstruccions es produeixen en la unió del sac llagrimall amb el conducte llagrimo-nasal, així en la irrigació es produirà un reflux per el canalicle superior. De vegades el reflux no serà aquós sinó de material mucós o mucopurulent que es trobava acumulat en el sac llagrimall, confirmant que la obstrucció era post sacal ( baixa).

La Dacriocistografia és una prova radiològica dinàmica en la que observem el comportament d’una substància radio opaca al ser injectada en la via llagrimall. Amb ella obtenim detalls anatòmics de la via llagrimall, i la indiquem davant la sospita de anomalies anatòmiques o tumorals de la via. De vegades ens pot aportar dades de la funcionalitat de la via quant és permeable, ja que la presència de contrast després de 10 minuts ens farà sospitar una anomalia funcional de la evacuació llagrimall.

La Gammagrafia llagrimall consisteix en instil·lar una gota d’un traçador (Tc 99m) en el fons de sac inferior i capturar el seu recorregut mitjançant una seqüència gamma gràfica. A diferència de la Dacriocistografia no obtenim bons detalls anatòmics, però sí una major sensibilitat per a detectar trastorns funcionals de la via llagrimall. La utilitzem davant la sospita de bloqueigs funcionals o parcials.

This post is also available in: ESP